淶源縣司法局證明事項告知承諾書

淶源縣司法局證明事項告知承諾書

（申請事項名稱）

一、基本信息

（一）申請人

姓    名：             聯系方式：            

證件類型：             證件編號：            

（二）行政機關

名    稱：             聯系方式：            

二、行政機關告知

（一）證明事項名稱

......

（二）證明用途

......

（三）設定證明的依據

......

（四）證明的內容

......

（五）告知承諾使用對象

本證明事項申請人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明，申請人不愿承諾或無法承諾的，應當提交規定的證明材料。

（六）承諾的方式

本證明事項采用書面承諾方式，申請人愿意作出承諾的，應當向行政機關提交本人簽字后的告知承諾書原件。

本證明事項必須由申請人作出承諾，不可（可）代為承諾。

（七）承諾的效力

申請人書面承諾已經符合告知的條件、要求，并愿意承擔不實承諾的法律責任后，行政機關不再索要有關證明而依據書面承諾辦理相關事項。

（八）不實承諾的責任

證明事項告知承諾失信行為信息納入信用信息系統，對執意隱瞞真實情況、提供虛假承諾辦理有關事項的，依法作出如下處理：

......

三、申請人承諾

申請人現作出下列承諾：

（一）已經知曉行政機關告知的全部內容；

（二）自身已符合行政機關告知的條件、要求，具體是：

......

（三）愿意承擔不實承諾的法律責任；

（四）本人承諾許可后可核查方式包括：

......

本人愿意配合對上述內容的調查、核查、核驗、

（五）本告知承諾文書中填寫的基本信息真實、準確；

（六）上述承諾是申請人真實的意思表示。

申請人簽名：             行政機關（公章）：         

日期：                   日期：             

（本文書一式兩份，行政機關與申請人各執一份。）

（注：此文本適用自然人、法人和其他組織請參考此文本制作。）